郁结于心是滋养肿瘤的沃土，医书的记载不可不信，二者有何关联

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郁结于心是滋养肿瘤的沃土，医书的记载不可不信，二者有何关联

2023-08-21 22:40:57 来源：李医师

肿瘤诊断和治疗的过程会引起患者不同程度的抑郁，其发病率也达到了健康人群的2到3倍，虽然不能确定抑郁症和肿瘤之间的因果关系，但是这显然是不能仅用心理因素来解释的，其发病过程中涉及的生物学机制不能被忽视。

有研究表明，尽管患者不知道自己的病情，但促进肿瘤进展的机体环境可能也会在分子水平上导致抑郁症。

一、中医对肿瘤及抑郁的认识

(资料图)

1、基本认识

《说文解字》：“瘤，肿也”，中医认为，肿瘤即肿大之物留居不消，且有良性肿瘤和恶性肿瘤之分。

古代医学因受各种条件的限制，对肿瘤的认识并不完善和系统，现代医家按疾病具体的特点，认为肿瘤散在于内科和外科的各个疾病当中，如乳腺癌属“乳岩”，甲状腺癌归于“石瘿”，肝癌参考“肝积”、“积聚”，肺癌可归属于“肺积”范畴等。

郁证并未出现在《黄帝内经》当中，但提出了“五气之郁”的说法，并提出对应五气之郁的治疗方法。

到了汉代，张仲景在《金匮要略》一书中记载的甘麦大枣汤、半夏厚朴汤被沿用至今，用于治疗“脏躁”和“梅核气”。

金元时期，众医家才开始将郁症作为一种独立的疾病进行研究，朱震亨首先发现气、血、火、食、湿、痰均可致郁，创“六郁学说”，其开创的六郁汤、越鞠丸仍被现代医家广泛应用。

《医学正传》中才出现郁症这一名称。到明朝时，有医家提出了情志之郁的观点，是后世以及现代论述郁症内容的关键，且在那以后，郁症多指情志致病。

张景岳把情志之郁研究较深入，提出郁症有“因郁致病”和“因病致郁”的观点，更加准确的论述了本病的基本概念。

2、病因病机

中医内科中虽无肿瘤相关性抑郁之称，但可根据其症状表现，可归属于中医学“郁病”范畴。也可参考“脏躁”、“梅核气”等论治。

在中医对肿瘤的认识及发展过程中，经典著作《黄帝内经》的论述颇为详尽，对肿瘤形成的病因，及各种临床表现，均有论述。认为肿瘤形成的病因为“虚邪中人，留而不去”，此外“喜怒不适”也是重要的病因之一。

《外科正宗》明确提出优思、郁怒等情绪变化也会导致肿瘤的产生，即“郁怒伤肝，思虑伤脾”，脾脏受邪，肝气横逆，致使“经络瘀阻、积聚成块”。

所以素体虚弱和内伤七情均是导致肿瘤发生的原因。肿瘤形成后，脏腑经络瘀滞，气血运行不畅，又可使气机失调，情志不畅，故肿瘤和抑郁互为因果，且情绪的异常变化与其进展、转归及预后有着密切的联系。

针对抑郁的病因，明·戴元礼认为根源在于体内的气机运动失常，而肿瘤患者，脏腑的气机失调也会产生情志方面的问题。

肝集阴阳气血于一身，主疏一身之气，肝的疏泄正常，则气出入升降有序，人之情志方能稳定舒畅；故郁证之病，常责之于肝。胆为中正之官，主决断，可助肝调节情绪。

综上，情绪的调节不离肝、胆。郁证病变虽涉及肝胆、脾、心多脏，但究其本源，在于人身气机的运行不畅，升降失常，而肿瘤病人出现抑郁，多是由于本身导致的气滞、痰凝、血瘀、毒聚等相关，导致本病不仅变机丛生，还很容易牵涉其他脏腑，病变范围不局限于肝、胆。

3、辨证分型

近年来，随着临床中对本病的治疗日益重视，众多学者对于本病辨证分型的临床研究也越来越多，可归纳为肝气郁结、气郁化火、肝郁脾虚、痰气郁结、心神失养、气滞血瘀、肝肾亏虚等分型。

戴欣等对122例肿瘤相关性抑郁患者证型及其影响因素归纳总结后得出结论，临床中最常见的为肝郁脾虚型，此外还有心虚胆怯、肝肾亏虚、气滞血瘀、痰火扰心等证型，且这些证型与患者的抑郁轻重、分期早晚、性别年龄关系密切。

贺忠宁等认为五脏主五志，故从五脏角度论治肿瘤相关性抑郁，可分为心神失养、肝郁气滞、脾虚痰盛、肺气虚弱、肾精亏虚五类，并指出临床上可分为初期、中期、末期三个阶段治疗。

焦中华提出从肝论治肿瘤相关性抑郁，并围绕肝失疏泄这一基本病机，总结了肝气郁滞、气郁化火、肝郁脾虚、痰气郁滞、肝肾阴虚五种证型，治疗原则以疏肝行气，散结解郁为主。

张洁等在对237例胃肠恶性肿瘤抑郁的影响因素和中医证型分析中指出，胃癌与结直肠癌合并抑郁均以肝郁脾虚、肝气郁结型最多。

叶知峰等研究表明，采用中医单证的研究方法研究肺癌患者合并抑郁的证型分布时，即使在肿瘤类型、分期及基因突变方面有所不同，最多见的分型均为肝郁证和脾虚证。

可见，临床辨证肿瘤合并抑郁的时，以肝气郁结最为常见，病位主要在肝，同时又与心、脾、肾关系密切。在辨脏腑的基础上，还要分辨虚实，疾病早期，病程短者多为实证，病变日久，可由实转虚。

二、中药在肿瘤相关性抑郁的治疗

1、疏肝理气

本类方剂以疏肝理气、疏肝健脾、解郁散结为治疗原则，如柴胡疏肝散、逍遥散等。张剑锋的Meta分析表明疏肝理气法是目前治疗CRD的重要方法，明确了此法治疗本病的临床疗效和安全性。

贺宏伟等研究表明，在治疗乳腺癌相关性抑郁，辨证为肝郁化火型患者时，与黛力新比较，丹栀逍遥散可以更好的提高抑郁和焦虑量表的评分，改善中医症状，可作为临床中治疗的选择。

李梦琳通过Meta分析筛选确定了18个临床对照试验（RCT），包括1441名参与者，结果表明对于癌症患者的抑郁症状，无论是单独用药还是联合抗抑郁药或心理治疗，均能有所缓解。

并指出试验中逍遥散应用最多，此外也包括了半夏厚朴汤，柴胡疏肝散等经典方剂。

张兆洲通过研究逍遥散对结直肠癌（CRC）异种移植小鼠慢性约束应激(CRS)的影响，并探讨其作用机制，结果表明连续21天的逍遥散治疗成功地降低了小鼠的肿瘤体积和肿瘤重量，延长了小鼠的总生存时间。

另外，给药后逍遥散组肠通透性明显改善，研究证明了逍遥散的应用可作为CRC合并抑郁症患者的一种新的治疗策略。

2、养心安神

代表方剂为甘麦大枣汤、百合类方等，吴继等通过收集72例肿瘤抑郁患者为研究对象，一组治疗予消癌平片，另一组联合甘麦大枣汤，结果表明观察组SDS评分低于对照组，甘麦大枣汤治疗肿瘤抑郁患者，可明显减轻抑郁情绪，提高患者免疫力和生命质量。

熊伟等在西医常规治疗的基础上，选用甘麦大枣汤治疗肿瘤相关性抑郁的患者，认为甘麦大枣汤可提高患者的免疫力，改善患者焦虑抑郁的心理状态。

刘亚琪通过对明确诊断肿瘤相关性抑郁及焦虑的210例患者进行研究，对照组以心理疏导为主要的治疗方法，治疗组加用百合类方，根据不同的临床症状辨证选择百合逍遥散、百合地黄汤、百合甘麦汤、百合宁神汤等。

结果表明百合类方可改善患者的抑郁状态，改善睡眠情况和提高生活质量，改善胃肠道的相关症状。

史文娴在一项临床试验研究中表明，在治疗乳腺癌合并抑郁时，从养心安神和疏肝解郁角度出发，选择开心散合逍遥散治疗，临床疗效显著。

开心散作为养心安神的经典方剂，已在试验研究中被证明，其涉及到的药理作用机制，与抑郁症发病机制大致相符。

3、健脾化痰

本类方剂以健脾化痰、解郁安神为主要功效，如半夏厚朴汤、归脾汤等，毛梦迪等在一篇半夏厚朴汤治疗抑郁症的研究进展中得出结论，半夏厚朴汤中的有效化学成分具有突出的抗抑郁作用，其对胃癌术后抑郁、产后抑郁、卒中后抑郁等的治疗均有显著效果。

林兆强认为“百病皆由脾胃衰而生也”，患者胃癌术后脾胃运化无力，津聚成痰，予六君子汤合半夏厚朴汤。评估治疗前后患者抑郁情况，与常规心理治疗相比，治疗组的情志、食欲均有所改善。

潘刘云收集了80例胃癌术后抑郁症患者，给予六君子汤合半夏厚朴汤治疗，认为健脾化痰法在改善患者抑郁情绪方面，临床治疗效果显著。

李孝君等研究表明，归脾汤联合文法拉辛治疗肿瘤合并重度抑郁的90例患者时，可以降低IGF-1和TNF-α的水平，且联合归脾汤可明显缓解口干、恶心等不良反应。

三、中医外治法在肿瘤相关性抑郁的治疗

中医外治法作为中草药的补充与延伸，在治疗肿瘤相关性抑郁方面取得了良好的临床疗效，主要有针刺、五行音乐等。

苗斌等收集151例非小细胞肺癌化疗后轻、中度抑郁的患者，试验组采用针刺联合五行音乐治疗，对照组采用甘麦大枣汤联合五行音乐治疗，得出治疗组有效率为85.5％，与对照组相比，提高了13.5％。

表明针刺联合五行音乐治疗本病时，可以减轻抑郁程度，改善睡眠，使生活质量大大提高。

邓小月等在临床随机对照试验中，将肿瘤合并抑郁患者分为两组，一组予针刺联合舍曲林治疗，另一组予单纯舍曲林治疗，结果表明两种治疗手段均可改善患者抑郁情绪，两组的生活质量也均有效果，但联合针刺组效果更好，且并不会增加患者的药物负担。

曹杰收集了60例骨转移合并抑郁的患者，随机分为两组，治疗组予草酸艾司西酞普兰片加止痛药治疗，试验组加用五行音乐治疗，统计两组的疼痛评分，KPS评分和HAMD评分，结果表明五行音乐在改善抑郁情绪方面优于对照组，安全有效，值得临床推广应用。

结语

关于肿瘤相关性抑郁的诊断和治疗，在临床中往往存在困难。

首先临床医生大多重视肿瘤疾病本身的治疗，而忽略患者的心理健康。其次，抑郁症的症状和肿瘤疾病本身症状高度相似，包括睡眠改变、厌食、体重减轻、疲劳、认知障碍和精神运动迟缓等这些症状，这都为临床中诊断和治疗本病带来了很大的困难。

肿瘤患者的抑郁不同于其他人群，肿瘤患者病情复杂，脏腑、气血、阴阳失于调和，痰湿瘀毒内生，这些病理产物易致气血瘀滞，加上长期情志不畅，患者最终出现抑郁的并发症。

若疏肝利胆、畅达三焦，和解少阳枢机，则可改善患者的失眠，食欲不振等不适症状，减少患者的抑郁情绪。

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