山东：智能监控赋能医保稽核｜读懂2.0时代的医保基金监管③

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山东：智能监控赋能医保稽核｜读懂2.0时代的医保基金监管③

2023-09-09 08:03:43 来源：中国卫生杂志

国家医疗保障局成立以来，医保控费政策文件频繁出台，医保智能监管成为当前全国医疗保障重点工作之一。“山东省医疗保障智能监管系统建设项目”作为在全国第一个上线的省级智能监管系统，从建设初期就严格遵循国家信息化顶层设计体系，将知识库和规则库（以下简称“两库”）的建设作为智能监管建设的核心，不断提升监管效能、促进基金有效使用。

(相关资料图)

上线363条规则，建立迭代更新机制

2019年12月，山东省医保局完成信息化招标，开始构建从“发现问题”到“解决问题”全流程“线上+线下”的智能监控闭环。通过省市两级部署的方式，建设具备省市协同的省级平台，对医疗保障基金运行进行事前、事中、事后的全过程实时监测。

随着 “互联网+医疗”、医保谈判药品、DRG/DIP、门诊统筹等新型业态的出现，山东省立足本地医保违规违约行为特点，不断吸纳国家及其他省份的智能监管先进经验，挖掘新的风险控制场景，建成全省级别的知识库和规则库。

平台知识库分医学知识、医保知识和政策两部分，医学知识包括药品知识库、临床诊断库、医用耗材库、手术操作库、诊疗项目库、临床路径库六大类，内含80万条以上的明细；医保知识和政策随各市医保政策和待遇的变化随时增补。平台规则库将规则统一归属为政策依据类规则、医保经验类规则、医学合理性规则、病种支付方式相关类规则、进销存审计类规则、资质认证类规则六大类，对医院、医生、参保人的不合理医疗行为进行全面监控，可识别欺诈行为、浪费行为、滥用行为等多种违规行为。目前系统全省上线363条规则，明细100余万条。

在地市层面，山东省各市通过日常系统审核、飞行检查以及医保新政策分析等方式积累监控规则，由医保监管人员统一归纳整理后，经多轮的业务和学术论证，最终形成当地的规则逻辑，配置进入当地智能监管信息化平台的规则模型库中。新规则形成后，各市上报省平台统一归口，通过月度审核的结果数据不断优化规则逻辑，并持续将监管数据上传省平台。

在省级层面，山东省平台层面统一组织专家定期论证各市上报及省级总结的新规则，修正并补充规则明细，通过省级医疗保障智能监管信息化平台发布应用至各市级医疗保障信息化平台。通过监控规则的定期迭代机制，进而形成更加完善、与时俱进的省市两级规则体系。

线上线下一体化，织牢织密防护网

在信息化基础上，山东省医疗保险基金稽核中心坚持政治统领、党建引领、技术依托、人才支撑、依法依规、公平正义总体要求，将加强监管、合理使用、提高效益、确保安全作为当前医疗稽核工作的首要任务，将智能监控是手段、数据挖掘是根本、成果转化是目标作为方向，充分加强智能监控系统应用工作。

深挖医保大数据，提升稽核工作质效。通过人工构建算法（多层逻辑关系）和风险模型，对医保大数据进行深度挖掘分析。确定月度分析主题，每月完成医保大数据稽核分析报告，并根据报告疑点梳理建立智能监控稽核规则。

创新适应本地区的线上线下一体化模式，探索开展智能监控下的日常稽核工作。选取部分定点医疗机构作为试点。利用智能监控系统大数据分析，线上生成日常稽核疑点线索，现场稽核、取证，并将全部工作流程和最终处理结果录入智能监控系统稽核模块，形成日常稽核工作闭环。

建立稽核规则，织密医保基金防护网。梳理医保大数据分析出的疑点信息，建立适用于智能监控稽核工作的规则。梳理明确诊疗规范、临床路径、资源消耗和医保费用的逻辑关联，对现阶段医保基金违规违约使用的新手段（如高值耗材串换）以及最新政策调整（如医保目录药品限定支付条件）等，灵活设置准确率高，可行性强的智能监控稽核规则，真正实现精准稽核、靶向稽核。

加强数据分析结果运用，强化协同联动。充分发挥数据的生命力，以数据分析结果为抓手，形成协同机制，强化协同联动。针对数据分析出的异常结果，及时提供给线下稽核，增强部门协同联动，形成稽核监管合力。

通过以上努力，智能监控赋能稽核的成效凸显。一是稽核专用规则已配置63条，通过事前、事中的提醒约束，及时拦截了违规问题，有效避免了违规扣款，实现了稽核工作关口前移，从源头上有效防范了医保基金流失。二是稽核中心已初步构建虚假住院、分解住院、低标准住院等多个大数据分析模型。以低标准住院模型为例，数据显示山东省某统筹区2022年共发现低标准入院475例，并对涉及病历的基本信息、病种分布等情况做了多维度的统计分析。低标准住院的年龄多集中于50～79岁，性别无明显差别，应考虑多为中老年参保人体检式入院。（见表1、表2）

今后，山东省医疗保险基金稽核中心将充分以智能监控系统为抓手，及时分析研判智能稽核发现的疑点信息，强化顶层设计，建立统一标准，达到提高稽核精准率的目的，不断提升医保基金监管的智慧化、精细化水平。

文：山东省医疗保险基金稽核中心主任范其鹏、副主任张前进

编辑：门雯雯

审核：孔令敏张士国

制作：中小卫1号

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