两部门推进医保与商业健康险双平台信息共享业界期待多层次医疗保障体系建设再提速环球简讯

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两部门推进医保与商业健康险双平台信息共享业界期待多层次医疗保障体系建设再提速环球简讯

2023-06-27 13:53:23 来源：证券日报

记者从业内了解到，为进一步发挥商业健康保险的保障功能，推进基本医保与商业健康保险信息共享，国家医疗保障局（以下简称“医保局”）近日起草了《国家金融监督管理总局与国家医疗保障局关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》）。

业内人士认为，商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台（以下简称“双平台”）信息共享有望加速推进商业保险公司融入医保体系链，加速我国多层次医疗保障体系的建设。

总对总对接共享信息

(相关资料图)

根据《征求意见稿》，双平台将在政策性业务、药品目录、支付结算情况等六个领域开展合作。

具体来看，一是双平台将通过大病保险、长期护理保险等政策性业务领域的信息共享，支持医保部门和保险监管部门加强业务监测分析，提升保险公司承办（经办）服务能力，在做好历史数据分析基础上更科学地设计保障方案，保证政策有效落地实施。

二是通过基本医保和商业健康保险在药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，以及定点医药机构和医护人员等方面的信息共享，支持基本医保和商业健康保险在保障范围和保障水平等方面实现有效衔接。

三是通过基本医保和商业健康保险历史数据汇总分析的信息共享，支持商业健康保险针对特定地区、特定人群开发产品，满足人民群众个性化的健康保障需求。

四是通过基本医保和商业健康保险在定点医药机构支付结算情况的信息共享，支持商业健康保险提高理赔处理时效，为人民群众提供快速理赔结算服务等。

五是通过基本医保参保报销和商业健康保险投保理赔情况的信息共享，支持医保部门和保险公司在医疗费用管控方面开展合作，有效识别和控制不合理医疗费用，支持银行评估信贷风险，助力社会信用体系建设。

对于合作方式，《征求意见稿》提出，在遵守相关法律法规，确保信息共享安全的前提下，根据保险公司、银行等金融机构、各级医保部门和相关行业组织在具体应用场景下的信息查询和使用需求，依托商业健康保险信息平台和国家医疗保障信息平台，通过总对总对接，以适当方式进行信息共享。

商业健康险全链条有望受益

保险业界对双平台信息共享早有期待，并认为随着《征求意见稿》的落地实施，商业健康险在产品设计、精算定价等全链条都将受益，促进其进一步做大做强，加快我国多层次医疗保障体系的建设。

东吴证券近日发布研报认为，若医保数据共享放开，有望在产品开发与精算定价环节提升精细化水平，赋能保险产品持续进化升级，提升精算定价能力。商业保险公司理赔环节高质量数据获取更加便利，有效降低商业保险与医保之间由于数据口径差异导致数据治理及加工流程成本，有效简化投保、理赔流程，降低保险机构调查成本，提升理赔效率，实现商业医疗保险的即时结算；同时，进一步强化商业保险公司在医保体系中的风险管控力度，加大与监管机构协同力度，加强保障全过程风险管理。

从我国商业健康险的发展来看，其原保险保费收入从2012年的862.8亿元增长至2022年的8653亿元，年均复合增长率明显高于寿险、财险等其他险种。尽管如此，目前我国商业健康险承担的保障在全国医疗总费用支出中仍然较为有限，监管机构披露的数据显示，2022年我国商业健康险赔付金额约为3600亿元，占全国卫生总费用支出之比为5.3%，还有较大的提升空间。“随着双平台信息共享机制的落地，商业健康险在产品创新、降本增效、直连快赔等方面都有望获得加持，进一步提升商业健康险在整个医疗保障体系中的作用，也提升人民群众的获得感。”一位业内人士对《证券日报》记者分析道。

但他同时也提出，在双平台信息共享落地过程中有一些问题有待细化，例如，商保和医保数据的统计口径可能存在差异，要实现更好的共享和交互需要统一标准；同时，如何确定医保数据的脱敏程度也需要探索，若脱敏程度过高，可能影响保险机构对数据的处理和应用，脱敏程度过低则有可能造成数据泄露。

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