没在“指定医院”就医，保险公司能够拒赔？听金融法院法官说

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没在“指定医院”就医，保险公司能够拒赔？听金融法院法官说

2023-08-03 13:47:26 来源：贝壳财经

如果受伤被“120”紧急就近送诊，没有到保险合同约定的医院，这种情况下，保险公司是否有权拒赔？8月2日，上海金融法院官方微信公众号发布的一则二审判案例显示，保险公司必须理赔。

(资料图片)

上海金融法院申诉审查及审判监督庭副庭长许晓骁在分析中表示，“无论保险合同中的指定定点医院条款是否约定了特殊情形，在情况紧急必须立即送医的情况下，被保险人可以不受该条款的约束。”

一审与二审法院“观点一致”

许晓骁上述分析是有具体所指的。这还要从两年前的一次事故说起。

小余是一名某电梯公司的工人，2021年7月的一天，他在某工地安装电梯的操作过程中不慎割伤了右手，被紧急送至某医院救治。根据医院病历记载，小余当时出血约200毫升，同时肌腱、骨间背动脉、静脉、神经等都受到损伤。

电梯公司为小余垫付了医疗费用等后，根据其购买的雇主责任险向某保险公司申请理赔。但保险公司称，小余就诊的医院不符合保险合同中伤者“应当在二级以上（含二级）医院或保险人（即该保险公司）认可的医疗机构就诊”的约定，故不予理赔。

一审法院经审理认定，事故发生时小余从事电梯安装维修工作，符合保单约定的承保职业类别，属于保险公司的保险责任范围，判决保险公司向电梯公司支付保险金15万余元。但保险公司不服上诉至上海金融法院。

上海金融法院经审理认为，小余受伤后，动脉、静脉、神经等均出现了损伤，且出血量达200毫升，事故发生后40分钟左右由120救护车送至某医院，从损伤情况、送医时间及送医方式分析，本案保险事故符合通常理解的紧急情况必须立即就医的情形，不受保险合同中指定定点医院条款的约束，故保险公司应当向电梯公司进行理赔，最终驳回上诉，维持原判。

这一“特殊情况”成为胜诉关键

法庭上控辩双方关注焦点集中在法条上。按照《保险法司法解释（三）》第二十条规定，“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。

然而在这则法条的最后，还有一句“例外条款”——“但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”

而这也成为小余和他所在的电梯公司这起保险赔付案件最终胜诉的关键。

“一般情况下，应当按照保险合同的约定履行合同义务”，但是“特殊情况下，被保险人（例如本案中的小余）不受指定定点医院保险条款约束”。许晓骁对此解释道。

来自他的介绍，保险人通过约定指定定点医院保险条款，有助于减少诚信风险，避免被保险人与不正规医疗机构串通损害保险人的利益。因此，没有特殊情况下，受伤雇员应当按照保险合同的约定，选择符合合同约定的医疗机构。

上海交通大学凯原法学院特聘教授韩长印也认为，本案中涉及的“指定定点医院条款”是保险公司为了防范保险欺诈而规定的特殊条款，通过指定定点医院，可以有效控制过度医疗等风险，减少保险欺诈行为。

“但考虑到一些紧急情况下，被保险人可能无法到指定医院就医，故保险法司法解释（三）中增加了‘例外条款’。”韩长印补充道。

“如本案中涉及的伤者因情况紧急必须立即就医的情形。这种情形下即使被保险人在定点医院之外就医，保险公司仍需赔付。”韩长印对法院的判决表示支持。

涉及人民群众生命健康权益的，应秉持人民至上、生命至上的理念

具体的法条之外，来自许晓骁的介绍，法院也应当从有利于伤者及时救治，保障生命健康权的角度，综合伤情严重程度、送医时间、送医方式等情况从常理进行分析判断。“涉及人民群众生命健康权益的，应秉持人民至上、生命至上的理念”。他说道。

本案中，许晓骁分析认为，从伤情看，伤者小余是因角磨机脱手意外受伤，手部静脉、动脉、神经等均遭受了损害，且有大量出血，符合人们通常理解的紧急情况。从送医方式看，伤者小余是通过拨打120急救电话，由救护车被送至医院就诊。根据国家卫生健康委员会制定的《院前医疗急救管理办法》第23条规定，急救中心（站）和急救网络医院应当按照就近、就急和满足专业需要、兼顾患者意愿等原则，将患者转运至医疗机构救治。急救人员根据专业判断，将小余送至案涉医院，在此过程中，小余并未作出主观选择，也未存在任何过错。

因此对于法院的判决，韩长印从第三方学者的角度也认为“体现了人民至上、生命至上的理念和价值取向。”

编辑宋钰婷

校对卢茜

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